Nelaimingi atsitikimai ir incidentai aviacijoje

[Lettered]

Pvz. Lions valdžia dėl AOA jutiklių neatitikimo lemputės - neprivaloma ir nedėsime.

Lions ar Ethiopian valdžia turėjo nepasitikėti FAA sertifikavimu? Čia tas pats, kas kaltinti tą Toyota CH-R vairuotoją, kad pasitikėjo NCAP automobilių sertifikavimu ir neįsidėjo papildomai oro pagalvių ar kokių papildomų daviklių, kad jos tikrai išsiskleistų.

[Shernas]

Čia kartu ir geras pavyzdys, kaip žmogiškasis veiksnys daug reiškia sugedus technikai. Dažnai kalbama, kad avarijos įvyksta dėl žmogiškojo veiksnio, todėl diegiama vis daugiau automatikos, kad pilotui "nereikėtų nieko daryti", tik sėdėti ir stebėti. Bet kai ta technika sugenda, tada žmogiškasis veiksnys vėl tampa svarbus, bet nebūtinai tam pasiruošęs.

Vis, ne tik pilotai atbunka kai ilgą laiką viskas gerai ... O į treniruotes , ypač gimstančių jau įdegusiais šalyse, greičiausia žiūrima atsainiai ar aplamai pataupo. Pvz. Lions valdžia dėl AOA jutiklių neatitikimo lemputės - neprivaloma ir nedėsime.

[Lettered]

Boeing didn’t want to re-engine the 737–but had design standing by

With nearly 400 Boeing 737 MAXes grounded across the globe, few will remember that Boeing didn’t really want to do the MAX.

Officials in 2010-2011 engineered the MAX as a fallback airplane in case its hand was forced by Airbus as it first pondered and then launched the A320neo.

Jim Albaugh, then president of Boeing Commercial Airplanes, didn’t want to re-engine the 737. He wanted a new airplane.

The president of Boeing Commercial Airplanes at the time, Jim Albaugh, and the head of the 737 program then, Mike Bair, talked down the thought of re-engining the 737 even as it was developed. Albaugh wanted a new, clean sheet airplane to replace the 737.

When Airbus was about to land American Airlines with a huge order for the A320 family, both the ceo and neo, Boeing’s hand was forced. Within 48 hours, Jim McNerney, Albaugh’s boss, made the decision to go forward with what would become the MAX.

LNA dug into its archives for recorded interviews, transcripts and events with Albaugh and Bair. What follows paints the picture of Boeing’s view at the time about the 737 re-engining. LNA also spoke last year with a former Boeing engineer who worked on the MAX program. This interview was before the Lion Air crash in October.

[Shernas]

Ar galite neišmanėliui paaiškinti, kas yra trim ir kokia to funkcija?

Aukščio vairo korekcija, kad vairalazdei esant neutralioje padėtyje orlaivis skristų horizontaliai. Valdoma atskirais mygtukais ant vairalazdės.


https://www.youtube.com/watch?v=U8gGUJN17m4

[senasnamas]

Kažkodėl prisiminė senas anekdotas apie milicininkus - kodėl patruliuoja trise. Vienas moka rašyti, kitas - skaityti na o trečiasis prižiūri tuo du įtartinus inteligentus

Čia kartu ir geras pavyzdys, kaip žmogiškasis veiksnys daug reiškia sugedus technikai. Dažnai kalbama, kad avarijos įvyksta dėl žmogiškojo veiksnio, todėl diegiama vis daugiau automatikos, kad pilotui "nereikėtų nieko daryti", tik sėdėti ir stebėti. Bet kai ta technika sugenda, tada žmogiškasis veiksnys vėl tampa svarbus, bet nebūtinai tam pasiruošęs.

[Lettered]

Bet Namibian turbūt pradėjo skaityti kaip ir Lions - skrydžio metu prasidėjus problemoms - ir dar tik 200val stažą turintis antrasis pilotas.

Airbusai nekrenta ir su dar mažiau patirties turinčiais antraisiais pilotais, tad ne čia problema.
Kas per lėktuvas, kuriam suvaldyti reikia užsisakyti kažkokį papildomą tiuningą? Atrodo, kad tikrai dar ilgai max'ai nekils, jei apskritai kada nors tai įvyks.

[Shernas]

Tas įsijungimas po 5s kaip suprantu veikia tik keičiant trim tais papildomais input'ais, ir nėra kažkoks funkcionalumas, o tiesiog taip gavosi baigus programuoti visą MCAS sistemą. jeigu būtų išjungę pilnai, tai būtų turbūt viskas ok. Bet aš ekspertas tik tiek kiek pasiskaičiau internete, gal kažkas gali tai patvirtinti, kas nusimano geriau.

Pilnai išjungti - tumbleriai, ir ne prieš nosį o šone.
Ir tik pakankamai logiška - pradėjus valdyti ranka automatinė korekcija atsijungia 5s. Kurį laiką tai sekėsi daryti. O kas paskui - ar pavargo pirštas, ar apėmė neviltis, ar nuo "amerikietiškų kalnelių pasisilinko krovinys ... BBŽ



Tyrėjai Lions turėjo priekaištų dėl keleivių ir krovinio paskirstymo ...

Teisingai, būtų sudėtingiau suvaldyt, jeigu būtų tos sąlygos, kur justusi disbalansas dėl variklių (ir teoriškai netgi nelegalu pilotuoti), bet ekspertai teigia, kad pilotai greičiausiai susitvarkytų ir incidentų būtų išvengta.
Šiaip jo, liūdna, nes panašu, kad jau buvo nemažai pilotų susidūrę su tos sistemos nesklandumais, tik kažkaip nepasklido plačiai ta informacija. Įdomu, kiek statistinis pilotas pats savo iniciatyva domisi tokiom detalėmis ir naujomis sistemomis, kurių veikimo principai kaip ir vieši, bet nepushinami į mokymus ir sertifikacijas.

JAV bendrovės elgėsi įvairiai - užsisakė papildomus displėjus kapitonui, ar raudoną indikatorių, signalizuojantį apie AOA jutiklių parodymų nesutapimą.

Po Lions katastrofos Boening išleido vartotojo vadovo papildymą, kuris turėjo būti isegtas ir t.t.

Bet Namibian turbūt pradėjo skaityti kaip ir Lions - skrydžio metu prasidėjus problemoms - ir dar tik 200val stažą turintis antrasis pilotas.

[Shernas]

Reisui prieš tą lemtingą Lion Air skrydį labai pasisekė, nes kartu skrido trečias pilotas, kuris žinojo, ką tokiu atveju daryti. Galima mesti kaltę ant bendrovės, kad po to normaliai neišsiaiškinusi problemos, vėl leido tam lėktuvui skristi. Amerikiečių pilotai irgi nepatenkinti instrukcijomis, susijusiomis su ta MCAS, tik jiems gal nepasitaikė situacija, kad sugestų jutiklis.

Pilot Who Hitched a Ride Saved Lion Air 737 Day Before Deadly Crash



https://www.bloomberg.com/news/artic...GNfYM-sIn5SlO8

Kažkodėl prisiminė senas anekdotas apie milicininkus - kodėl patruliuoja trise. Vienas moka rašyti, kitas - skaityti na o trečiasis prižiūri tuo du įtartinus inteligentus ...

[MikasRidikas]

Tas įsijungimas po 5s kaip suprantu veikia tik keičiant trim tais papildomais input'ais, ir nėra kažkoks funkcionalumas, o tiesiog taip gavosi baigus programuoti visą MCAS sistemą. jeigu būtų išjungę pilnai, tai būtų turbūt viskas ok. Bet aš ekspertas tik tiek kiek pasiskaičiau internete, gal kažkas gali tai patvirtinti, kas nusimano geriau.

Ar galite neišmanėliui paaiškinti, kas yra trim ir kokia to funkcija?

[tomtom]

Na jei įsijungia kas 5 sekundes, man mažų mažiausiai keista. Žinant, kad daviklių gedimai ir paduodama neteisinga info yra visiškai įmanomas gedimas, nenumatyti, kad esant tokiai situacijai jų algoritmas tampa žudikišku, man atrodo neįmanomas variantas. Čia turėtų būti dar n saugiklių numatyta tokiai situacijai išvengti.

Tas įsijungimas po 5s kaip suprantu veikia tik keičiant trim tais papildomais input'ais, ir nėra kažkoks funkcionalumas, o tiesiog taip gavosi baigus programuoti visą MCAS sistemą. jeigu būtų išjungę pilnai, tai būtų turbūt viskas ok. Bet aš ekspertas tik tiek kiek pasiskaičiau internete, gal kažkas gali tai patvirtinti, kas nusimano geriau.

Ką dar vertėtų pastebėti, kad MCAS yra skirta valdymo skirtumo tarp 737NG ir 737MAX panaikinimui. Išjungus MCAS, pasikeičia ir valdymo specifikos, o pilotai sertifikuoti tik 737NG.

Teisingai, būtų sudėtingiau suvaldyt, jeigu būtų tos sąlygos, kur justusi disbalansas dėl variklių (ir teoriškai netgi nelegalu pilotuoti), bet ekspertai teigia, kad pilotai greičiausiai susitvarkytų ir incidentų būtų išvengta.
Šiaip jo, liūdna, nes panašu, kad jau buvo nemažai pilotų susidūrę su tos sistemos nesklandumais, tik kažkaip nepasklido plačiai ta informacija. Įdomu, kiek statistinis pilotas pats savo iniciatyva domisi tokiom detalėmis ir naujomis sistemomis, kurių veikimo principai kaip ir vieši, bet nepushinami į mokymus ir sertifikacijas.

[rmss]

Kiek skaičiau, tai šita sistema ir buvo sukurta veikti kuomet autopilotas išjungtas. Jos veikimas pakabintas kartu su Speed Trim sistema, jeigu būtų ją išjungę, tuomet būtų išjungę ir MCAS, bet kaip suprantu pagal checklistus pilotam būtų užtrukę daug laiko prieiti iki šitos sistemos išjungimo.

Ai dar tiesa lygtais trumpam pavykdavo išjungti naudojant papildomus input'us ant vairalazdęs, bet MCAS buvo taip sukurta, kad po 5 sekundžių vėl įsijungdavo. Suprogramuota katastrofai. Ironiška, kad greičiausiai pasimauta ant per didelės kompiuterizacijos, kuo ilgai buvo kaltinamas Airbus.

Na jei įsijungia kas 5 sekundes, man mažų mažiausiai keista. Žinant, kad daviklių gedimai ir paduodama neteisinga info yra visiškai įmanomas gedimas, nenumatyti, kad esant tokiai situacijai jų algoritmas tampa žudikišku, man atrodo neįmanomas variantas. Čia turėtų būti dar n saugiklių numatyta tokiai situacijai išvengti.

Ką dar vertėtų pastebėti, kad MCAS yra skirta valdymo skirtumo tarp 737NG ir 737MAX panaikinimui. Išjungus MCAS, pasikeičia ir valdymo specifikos, o pilotai sertifikuoti tik 737NG.

[senasnamas]

Reisui prieš tą lemtingą Lion Air skrydį labai pasisekė, nes kartu skrido trečias pilotas, kuris žinojo, ką tokiu atveju daryti. Galima mesti kaltę ant bendrovės, kad po to normaliai neišsiaiškinusi problemos, vėl leido tam lėktuvui skristi. Amerikiečių pilotai irgi nepatenkinti instrukcijomis, susijusiomis su ta MCAS, tik jiems gal nepasitaikė situacija, kad sugestų jutiklis.

Pilot Who Hitched a Ride Saved Lion Air 737 Day Before Deadly Crash

That extra pilot, who was seated in the cockpit jumpseat, correctly diagnosed the problem and told the crew how to disable a malfunctioning flight-control system and save the plane, according to two people familiar with Indonesia’s investigation.

The so-called dead-head pilot on the flight from Bali to Jakarta told the crew to cut power to the motor in the trim system that was driving the nose down, according to the people familiar, part of a checklist that all pilots are required to memorize.

https://www.bloomberg.com/news/artic...GNfYM-sIn5SlO8

[tomtom]

Keista, negi tokiose situacijose negalima išjungti auto sistemų?

Kiek skaičiau, tai šita sistema ir buvo sukurta veikti kuomet autopilotas išjungtas. Jos veikimas pakabintas kartu su Speed Trim sistema, jeigu būtų ją išjungę, tuomet būtų išjungę ir MCAS, bet kaip suprantu pagal checklistus pilotam būtų užtrukę daug laiko prieiti iki šitos sistemos išjungimo.

Ai dar tiesa lygtais trumpam pavykdavo išjungti naudojant papildomus input'us ant vairalazdęs, bet MCAS buvo taip sukurta, kad po 5 sekundžių vėl įsijungdavo. Suprogramuota katastrofai. Ironiška, kad greičiausiai pasimauta ant per didelės kompiuterizacijos, kuo ilgai buvo kaltinamas Airbus.

[digital]

Keista, negi tokiose situacijose negalima išjungti auto sistemų?

[Arunasx]

„Lion Air“ katastrofa: pilotų kabinos įrašas atskleidžia paskutinius pilotų veiksmus ir žodžius https://www.15min.lt/naujiena/aktual...ius-57-1118996

[senasnamas]

Cockpit Voice Recorder From Doomed Lion Air 737 Reveals Frantic Struggle To Stop Nosedive

Dar apie Lion Air. Ar pilotai, suprasdami, kad įranga kvailioja, negalėjo atjungti visų tų išmanių programų ir tiesiog valdyti rankiniu būdu? Ar skubotas instrukcijų vartymas skrydžio metu rodo prastą pilotų paruošimą?

According to a new report, the cockpit voice recorder of the October crash which killed all 189 people onboard reveals that the pilots were scouring the plane's manual to understand why the plane kept lurching downwards - only to run out of time before it hit the water, reports Reuters, citing three people with knowledge of the cockpit voice recorder contents.

The captain fought to climb, but the computer, still incorrectly sensing a stall, continued to push the nose down using the plane’s trim system. Normally, trim adjusts an aircraft’s control surfaces to ensure it flies straight and level.
“They didn’t seem to know the trim was moving down,” the third source said. “They thought only about airspeed and altitude. That was the only thing they talked about.

https://www.zerohedge.com/news/2019-...C7qG2uV9KxasTU

[Lettered]

Įdomūs S. Bartkaus pastebėjimai:

Praeitą savaitę Boeing 737MAX'ai visam pasaulyje buvo ground'inti ir, atrodo, kad visa šita istorija jau praeitis, nes iš žiniasklaidos viršutinių antraščių istorija pasitraukė.

Na, bet nė velnio.

376 nauji lėktuvai lieka ground'inti Pasaulio oro uostuose.

Maža to, Boeing toliau gamina naujus: production rate yra 52 lėktuvai per mėnesį, t.y. kiekvieną dieną praktiškai pagamina po du naujus 737MAX! User acceptance lėktuvams nevyksta, t.y. aviakompanijos jų nepriima (o kodėl turėtų?). Todėl Sietle nauji lėktuvai kepami ir parkuojami. Tuoj neužteks vietos, reikės sandėliuoti kažkur kitur.

Komunikacijos specialistai baksnoja į klasikinį Tylenol atvejį, kaip Boeing turėtų tvarkytis su šita situacija, Boeing daugiausia tyli (nors teoriškai, JAV tai jie patys priėmė sprendimą nuground'inti 737MAX): https://hbr.org/…/how-boeing-should-have-responded-to-the-7…

Nemanau, kad Boeing neturėtų specialistų kaip komunikuoti, manau, jie įvertino, jog tylėt apsimoka. Klaidų pripažinimas ir mea culpa greičiausiai vestų prie to, jog būtų sunku išvengti nuostolių dengimo sąskaitų iš aviakompanijų ir kitų nukentėjusių (public kompanijų executives garsiai sako akcininkams, kad Boeing už viską sumokės; bet - jei ir mokės, toli gražu ne už viską; aviakompanijos naudotojos tikrai patirs nemažai nuostolių).

Lygiagrečiai lenda vis nauji faktai, kad dar prieš Ethiopian katastrofą ir US DOT, o tarsi ir prokurorai buvo pradėję tyrimą dėl ydingo Boeing 737MAX sertifikavimo proceso (iš tikro turbūt naudoto visiems modeliams), kuomet FAA (organizacija, kuri turi prižiūrėti ir sertifikuoti) dėl resursų trūkumo ar tingėjimo didelę dalį sertifikavimo outsource'ino.... Boeingui. https://www.newyorker.com/…/how-did-the-faa-allow-the-boein…

Ką industrija? Kaip įprasta, sunkiau ar lengviau prisitaiko. Verslą veikia ne taisyklės, o staigūs pokyčiai. Daug ACMI lėktuvų nuomotojų netikėtai gavo neblogo biznio, skraidydami už paveiktus operatorius: pvz. lietuviai GetJet dabar skraido už LOT, latviai SmartLynx skraido už TUI; į ACMI operatorius stipriai naudoja kanadiečiai, kitos aviakompanijos (SpiceJet, OmanAir, Silk Air) prikelia senus lėktuvus, kurie buvo planuoti siųsti į dykumą, dengti trūkumą. Kai kurios didelės aviakompanijos, kaip Southwest arba Norwegian nutarė tiesiog atšaukti dalį skrydžių ir taip suktis iš situacijos. Nemažai maršrutų buvo atšaukta dėl to, jog jie buvo sudizaininti 737MAX - senesni lėktuvai tiesiog negali tokio nuotolio įveikti.

Prisitaikymas sąlyginai buvo lengvas ir nestipriai paveikė keleivius dėl to, jog įvyko kovo mėnesį: laisvų lėktuvų ir įgulų šiuo laiku yra. Kovas-balandis tai mėnesiai, kai ACMI provider'iai dar ruošiasi vasarai.

Bet kas bus vasarą, kai jau paskutinius kelis metus industrija buvo susidūrusi su didžiuliu resursų trūkumu? Dabar, rinkoje trūks kažkur 500 lėktuvų: visi kurie ground'inti ir dar daug tų, kurie turėjo būti pagaminti iki vasaros. Jų laukė ir europiniai atostoginiai operatoriai, kaip TUI, Ryanair ir kiti.

O, panašu, jog greito 737MAX grįžimo į dangų nebus. Aišku, čia kaip ir meteorologinėse bei ekonomikos prognozėse, baisiausius scenarijus kalbantys girdisi garsiausiai, bet faktai ryškūs: kol kas nėra aiškus tikslus kelias, ką turės padaryti Boeing, ką turės padaryti FAA resertifikuodama, ką turės padaryti operatoriai gražindami 737MAX į skrydžius.

Boeing tarsi ruošia MCAS sistemos update, tarsi reikės visu pilotus siųsti į simuliatorius mokytis, tarsi reikės resertifikuoti (ką? MCAS, visą lėktuvo dizainą?), bet planas neaiškus. FAA pasakė, jog nereikėtų tikėtis anksčiau nei gegužės viduryje. Kanados ir Europos (EASA) reguliatoriai siunčia žinutes, kad jie nebeketina pasitikėti FAA ir ketina patys nuo 0 sertifikuoti Boeing 737MAX. Jeigu taip būtų, tai neįvyktų greičiau nei per metus Europoje (mano prognozė).

O fone dar vyksta Lion Air ir Ethiopian katastrofų tyrimai. Etiopai juodas dėžes siunčia į Europą, o ne į JAV. Vis daugiau ženklų rodo aiškias sąsajas tarp dviejų tragedijų, o visas tas fonas su žmonių mirtimis visai situacijai deda dar daugiau jautrumo: https://www.reuters.com/…/exclusive-cockpit-voice-recorder-…

Nors dabar daug diskusijų ir santykių aiškinimosi tarp Boeing - FAA - DOT - Trumpo, bet Boeing visgi yra USA pride reikalas. Rinka oligopolinė, čia USA konkuruoja su Europa. Kažkaip turėtų JAV susiimti kažkuriuo metu.

Detalių ir pokyčių visoje šitoje sagoje turbūt bus dar daug. Bet, kas panašu šiandien: situacijos sprendimas bus labai negreitas. O tai tikrai įneš naujų spalvų į industriją, kuri sprendžia pasitikėjimo sistema klausimus, o dar vasarą kentės nuo resursų trūkumo (bilietai brangggggzzzzz).

Ir pabaigai, dar vienas labai paprastas link'as, kuris nupaišo, kaip čia tokia situacija įvyko: https://www.linkedin.com/…/boeing-737-max-crash-all-airbus…/

https://www.facebook.com/simonasbart...56259517412358

[Lettered]

Įdomu kiek tokių hmm, neatitikimų, slypi Airbus'o viduriuose

Turbūt ne tiek ir daug, jei lėktuvai nekrenta.

[Ciurlionis]

Dėl WV Dieselgate'o irgi buvo daug triukšmo, net panašūs kitų gamintojų pokštai liko beveik nepastebėti...

Įdomu kiek tokių hmm, neatitikimų, slypi Airbus'o viduriuose

Airbus yra MAC, pilnai kompiuterizuotas ir tu ten daug daryti negali, negu yra numatyta.

A320neo didesnių pakeitimų išskyrus variklius, wingletus ir naują vėdinimo sistemą nėra.

O skraido nuo 1987 m.

[senasnamas]

Kol lėktuvai nekrenta, niekam tie galimi neatitikimai neįdomūs. Kitaip sakant, arba jų nėra, arba jie nėra labai svarbūs.